Zapytanie Ubezpieczenie Jachtu

Formularz do wyceny ubezpieczeń jachtów.
* – pola obowiązkowe
** – prosimy opisać w polu „Inne informacje” na końcu formularza

 

1. Dane ubezpieczonego

Imię i nazwisko *:

Nazwa firmy:

Ulica *:

Kod pocztowy *:

Miasto *:

telefon kontaktowy *:

adres e-mail *:

2. Dane jachtu

Typ:

Model *:

Producent:

Nazwa:

Rok budowy *:

Wymiary jachtu:

Długość: m

Szerokość: m

Zanurzenie: m

Wyporność: t

Pozostałe dane:

Materiał kadłuba:

Materiał masztu:

Powierzchnia żagli: m2

Napęd mechaniczny:

Typ silnika:

Marka silnika:

Ilość:

Moc:

Silniki pomocnicze:

Pozostałe informacje:

Port postoju:

Obszar żeglugi:

Kraj rejestracji:

Czarter: Bez kapitana Z kapitanem

3. Wartość jachtu

Jacht z wyposażeniem *:

Silnik zaburtowy (o ile główny):

Przyczepa podłodziowa:

4. Informacje dodatkowe

Rozpoczęcie ochrony ubezpieczeniowej:

Czy posiadali Państwo wcześniej ubezpieczenie jachtu?: NIE TAK

Ubezpieczyciel:

Czy mieli Państwo jakiekolwiek ubezpieczone wypadki / szkody w ostatnich pięciu latach? Jeśli tak to proszę podać ilość szkód oraz krótki opis: NIE TAK

Zakres ubezpieczenia: Casco OC NNW załogi

Inne informacje:

Administratorem danych osobowych jest Nautica Nord w Gdańsku, ul. Gradowa 11, 80-802 Gdańsk. Administrator przetwarza dane osobowe dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu wyceny składki ubezpieczenia w celu zawarcia umowy ubezpieczeniowej oraz przesłania zamówionej informacji handlowej dotyczącej oferty ubezpieczeniowej. W celu przeprowadzenia wyceny administrator może przekazać udostępnione dane ubezpieczycielom i podmiotom pośredniczącym. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, iż o przysługującym mi prawie do dostępu do moich danych, ich poprawiania, dobrowolności ich podania oraz prawie żądania zaprzestania ich przetwarzania i wyrażeniu sprzeciwu wobec ich przetwarzania zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133, Poz. 883.

Przepisz poniższy kod:

captcha

Na skróty

Zapytaj o wycenę Telefon alarmowy